RENDAHNYA derajat kesehatan masyarakat Indonesia nampaknya berbanding lurus dengan rendahnya kesadaran masyarakat dalam berasuransi, termasuk asuransi kesehatan (askes). Hasil survei di delapan negara Asia (2007) menunjukkan, hanya 43 persen yang di-cover oleh berbagai jenis asuransi.

Untuk askes, misalnya, sebagian besar peserta mengikutinya karena program ini memang dibeli perusahaan untuk karyawannya. Sedangkan masyarakat yang sadar membeli sendiri produk askes hanya lima persen (Kompas, 25 Oktober 2007).

Sejarah Askes

Sejarah askes di Indonesia dirintis sejak tahun 1942, tapi terbatas asuransi kecelakaan dan penyakit akibat kerja di perusahaan. Rintisan ini memang sangat terlambat, terlebih jika dibandingkan negara-negara maju seperti Jerman (1883) dan Amerika Serikat (1851).

Pada dekade 1960-an diluncurkan model managed care di bawah Depkes, dengan sistem kapitasi untuk PNS dan keluarga. Pada tahun 1984 diambil alih Perum Husada Bhakti, yang berdasarkan PP No 61/1992 berubah menjadi PT (Persero) Askes, sampai sekarang.

Askes bagi pekerja dikembangkan pemerintah melalui perusahaan Astek pada dekade 1970-an, kemudian berubah menjadi PT Jamsostek (1992) dengan empat paket penjaminan. Namun untuk Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) diberlakukan kebijakan optional out, melalui PP Np 14/1993. Artinya, perusahaan swasta boleh tidak ikut jika sanggup memberi JPK yang lebih baik.

Hal inilah yang disinyalir menyebabkan masih rendahnya partisipasi dari pekerja/perusahaan swasta dalam JPK, yaitu sekitar 1,3 juta pekerja. Bandingkan dengan peserta Jaminan Kecelakan Kerja yang mencapai 20 juta pekerja pada tahun 2004.

Upaya pemberdayaan masyarakat untuk mengikuti askes mandiri juga dirintis pemerintah pada tahun 1970-an, melalui program Dana Sehat. Semula diterapkan di Kecamatan Karangkobar, Banjarnegara, kemudian direplikasi menjadi ribuan jumlahnya. Tetapi saat ini hampir tak ada yang bertahan.

Berganti-ganti

Pada dekade 1990-an, Depkes mengeluarkan kebijakan tentang Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sebagai penggantinya. Meski telah dimasukkan secara tegas dalam UU 23/1992 tentang Kesehatan, dan ditindaklanjuti dengan Permenkes No 527/1993 dan 571/1993 (menyangkit pendirian Badan Pelaksana JPKM di seluruh Indonesia), program ini nyaris stagnan kalau tidak boleh disebut gagal total.

Kegagalan JPKM ini dipicu krisis moneter tahun 1997, karena misi kemandirian membayar iuran oleh masyarakat yang diusung melalui JPKM terkendala daya beli masyarakat yang anjlok. Setelah krisis terjadi perubahan prioritas sasaran, yang lebih fokus pada pemberian subsidi untuk rakyat miskin.

Saat itu muncul kesan kuat adanya pola tambal sulam kebijakan pendanaan dari pemerintah. Semula diluncurkan program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) untuk masyarakat miskin, dengan jangka waktu lima tahun.

Kemudian berubah menjadi program Penanggulangan Dampak Pengurangan Subsidi Energi - Bidang Kesehatan (PDPSE-BK) tahun 2001-2003. Karena muncul pro-kontra seputar pemanfaatan/distribusi dana subsidi BBM, model ini pun diganti lagi dengan transfer langsung ke puskemas dan RS. Periode 2003-2004 berganti nama menjadi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin (JPK Gakin) dan pada tahun 2004 pula berubah menjadi Program Kompensasi Pengurangan Subsidi BBM (PKPS-BBM).

Bahkan di tahun 2005 mengalami dua kali perubahan nama. Semester pertama adalah Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM) dan semester kedua (sampai sekarang) menjadi Asuransi Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).

Perubahan nama yang terlalu sering tidak dapat dilepaskan dari inkonsistensi sumber pengalokasian dana yang tersedia saat itu. Ini juga mengindikasikan kebingungan pemerintah dalam memilih pola distribusi dan pemanfaatan dana. Apakah secara sentralistik atau didesentralisasi?

Dampak yang kemudian muncul adalah menjalarnya kebingungan dan ketakutan atas konsekuensi hukum di kalangan petugas kesehatan. Terjadi ketidakjelasan aturan main dalam pemanfaatan dana dan pertanggungjawaban adminsitratif keuangannya. Hal ini menyebabkan fungsi pelayanan kepada masyarkat miskin oleh petugas menjadi tersendat. Bahkan, ironisnya, sempat terjadi akumulasi sisa dana maskin cukup banyak di beberapa daerah.

Misi Berat

Melalui Tap MPR No X/2001, Presiden diberi tugas mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang ditegaskan dalam Sidang Umum 2002. Konsep universal coverage ini dikuatkan dengan lahirnya UU 40/2004 tentang SJSN. Misi menciptakan keadilan sosial lewat SJSN memang mulia, namun sungguh terasa berat mengingat berbagai latar kondisi Indonesia yang tak mendukung.

Pertama, dari sisi demand, penduduk kita cenderung bersifat risk taker terkait dengan rendahnya pengetahuan (consumer ignorance) dan kepedulian (awareness) terhadap kesehatan dan ancaman risiko sakit.

Kedua, daya beli masyarakat yang rendah (pendapatan perkapita di bawah 1.000 dolar AS / tahun) menyulitkan mereka untuk menyisihkan pendapatan ''hanya'' untuk membeli premi asuransi.

Ketiga, dari sisi supply, masih sedikit pemain yang terjun dalam industri asuransi kesehatan, sehingga mengurangi alternatif dan aksesibilitas masyarakat terhadap produk jaminan kesehatan. Keempat, ketidakpercayaan masyarakat terhadap ketersediaan dan kualitas dari provider pelayanan kesehatan. Akibatnya, masyarakat enggan memilih paket asuransi kesehatan yang mengikat kontrak dengan provider yang kualitasnya tidak memuaskan.

Kelima, regulasi perizinan dan kepastian hukum dalam industri asuransi masih lemah,sehingga tidak mampu melindungi kepentingan pelaku bisnis maupun konsumen asuransi. Hal ini antara lain terlihat dari belum jelasnya peraturan pelaksana, meski UU SJSN sudah ditetapkan sejak tiga tahun lalu.

Keenam, terdapat vested interested untuk mempertahankan status quo antarpemain industri asuransi sosial/kesehatan nasional yang ditunjuk sebagai badan pelaksana (bapel), yaitu PT Askes, PT Jamsostek, PT Assabri, dan PT Taspen. Sempat muncul pula ontran-ontran antara Depkes dan beberapa bapel di daerah yang hak dan kewajiban konstitusinya dirugikan dengan adanya UU SJSN.

Meski sudah ada keputusan yang diambil Mahkamah Konstitusi pada 31 Agustus 2005, praktiknya masih muncul multitafsir di antara pemangku kepentingan baik di pusat maupun daerah.

Bagaimana pun, skenario yang dikembangkan dalam sistem asuransi kesehatan nasional ke depan harus mampu mengantisipasi kondisi tersebut. Saat ini yang paling krusial menyiapkan pembenahan paket regulasi dan seluruh sistem pelayanannya, termasuk pemberdayaan stakeholders, baik dari sisi decision maker, bapel, provider, dan terberat di level grass root: masyarakat.

Meski tak ada jaminan proses ke depan akan lebih mudah, setidaknya masih ada optimisme bahwa suatu saat Indonesia benar-benar memiliki sistem asuransi kesehatan yang lebih berkeadilan sosial. (68)

--- Sutopo Patria Jati, staf pengajar Fakultas Kesehatan Masyarakat Undip Semarang.

---

HexWeb XT DEMO from HexMac International